[서식 1]

2026년 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 사업 지원신청서

2026년도 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 사업 지원신청서 개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서
임신부 및 영아 부모	이 름	000	주 소	경북 칠곡군 000
	생년 월일	1900.00.00	출산 (예정)일	2020.00.00		연락처 (휴대폰)		010-0000-0000
	회원증 발급	신청 [ V ] 미신청 [ ]
자녀 이름	출생			생년월일	2026.00.00
	미출생	[ V ] 미출생
개인정보 제공 등 동의사항	정보를 제공받는 기관			해당 시·군에서 지정한 사업 추진업체, 지역 보건소, 읍면동 등 본사업 만족도 등 설문조사 기관 등
	정보의 수집‧이용 목적			초보 엄마아빠 북돋움 책선물 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 성과분석 등을 위함
	개인정보의 항목			이름, 주소, 연락처, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일
	개인정보 보유 및 이용기간			2026. 01. ∼ 2031. 01. <보유기간 경과 시 파기>
	※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 지원에 제한이 있을 수 있습니다..
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원한 책선물 전량 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「초보 엄마 아빠 북돋움 책선물 사업」 신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ V ] 동의 [ ] 동의안함 2026. . . 신청인 0 0 0 칠곡군수 귀하
《칠곡군 군립도서관 담당자 확인내용》							확 인 자
시·군 거주자 여부: 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준							직 성명		(인)
임신·출산확인서, 산모수첩, 출생신고 확인 결과: 적정( )