[서식 1]

2025년 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 사업 지원신청서

2025년도 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 사업 지원신청서 개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서
임신부 및 영아 부모	이 름	000	주 소	경북 칠곡군 000
	생년 월일	1900.00.00	출산 (예정)일	2020.00.00		연락처 (휴대폰)		010-0000-0000
	회원증 발급	신청 [ V ] 미신청 [ ]
자녀 이름	출생	000		생년월일	0000년 00월 00일
	미출생	[ V ]
개인정보 제공 등 동의사항	정보를 제공받는 기관			해당 시·군에서 지정한 사업 추진업체, 지역 보건소, 읍면동 등 본사업 만족도 등 설문조사 기관 등
	정보의 수집‧이용 목적			초보 엄마아빠 북돋움 책선물 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 성과분석 등을 위함
	개인정보의 항목			이름, 주소, 연락처, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일
	개인정보 보유 및 이용기간			2025. 01. ∼ 2029. 12. <보유기간 경과 시 파기>
	※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 지원에 제한이 있을 수 있습니다..
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원한 책선물 전량 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「초보 엄마 아빠 북돋움 책선물 사업」 신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의하며 신청서 제출(업로드)로 서명을 갈음합니다. [ V ] 동의 [ ] 동의안함 2025. 00. 00. 신청인 0 0 0 칠곡군수 귀하
《칠곡군 군립도서관 담당자 확인내용》							확 인 자
시·군 거주자 여부: 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준							직 성명		(인)
임신·출산확인서, 산모수첩, 출생신고 확인 결과: 적정( )